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一文读懂我国医保门诊慢性病管理现状
发布日期:2018-11-13 09:53:36  点击量:  文章来源:
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       编者按:本文为第十四期医改北京论坛:“医保门诊慢性病管理机制创新”综述上半部分,中、下部分将于近期继续发表。

       为探讨我国(guo)(guo)医(yi)(yi)保门诊慢性病管(guan)理机(ji)制创新,助力中国(guo)(guo)特色医(yi)(yi)疗保障体系(xi)建设,《中国(guo)(guo)医(yi)(yi)疗保险》杂志社在南京举办医(yi)(yi)改北(bei)京论坛(tan)(第(di)十四期)展(zhan)开专题研(yan)讨。现将会议主要内容和观(guan)点综述如下:

       基本(ben)医疗保险(xian)门诊慢性病待遇保障制(zhi)度基本(ben)情况(kuang)

       (一)起源(yuan)

       我(wo)国基本(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)险门(men)诊(zhen)慢性病待(dai)遇(yu)政策是医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制度转型的(de)产物。1998年,旧有劳保(bao)(bao)(bao)(bao)医(yi)疗和公费(fei)医(yi)疗从(cong)门(men)诊(zhen)和住院双统(tong)(tong)筹保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)模式(shi)转变为(wei)城(cheng)(cheng)镇职(zhi)工基本(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)险(后(hou)(hou)简称(cheng)“职(zhi)工医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)”)的(de)统(tong)(tong)账(zhang)结合模式(shi)。统(tong)(tong)账(zhang)结合模式(shi)下(xia),住院待(dai)遇(yu)由(you)(you)统(tong)(tong)筹基金保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang),门(men)诊(zhen)待(dai)遇(yu)则由(you)(you)个人账(zhang)户(hu)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)。由(you)(you)于个人账(zhang)户(hu)的(de)风险自留特(te)点、账(zhang)户(hu)积累(lei)资金有限,对部(bu)分费(fei)用高(gao)、需要(yao)长期(qi)门(men)诊(zhen)治疗的(de)疾病呈现保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)能力不(bu)足的(de)状况(kuang)。因此,各地(di)普遍建立了相应的(de)门(men)诊(zhen)大病或慢病保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)机制,将门(men)诊(zhen)慢性病待(dai)遇(yu)纳入(ru)统(tong)(tong)筹基金支付范围(wei),缓解(jie)个人负担。随后(hou)(hou)建立的(de)城(cheng)(cheng)镇居民(min)基本(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)险,以及之后(hou)(hou)整合而成(cheng)的(de)城(cheng)(cheng)乡(xiang)居民(min)基本(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)险(后(hou)(hou)简称(cheng)“居民(min)医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)”)都延续了这一制度设计。

       有专(zhuan)家强(qiang)调(diao),基本医(yi)(yi)疗(liao)保(bao)险管理角度的慢(man)(man)性(xing)病(bing)(bing)(bing)(bing)与上的慢(man)(man)性(xing)病(bing)(bing)(bing)(bing)存在(zai)很大(da)的不同。在(zai)医(yi)(yi)保(bao)角度,门诊慢(man)(man)性(xing)病(bing)(bing)(bing)(bing)是需(xu)长(zhang)期治疗(liao)、有持续医(yi)(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)需(xu)求(qiu)的一类(lei)疾病(bing)(bing)(bing)(bing)。一般情(qing)况下(xia),这(zhei)类(lei)疾病(bing)(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)(bing)情(qing)进展相对缓慢(man)(man),病(bing)(bing)(bing)(bing)程长(zhang)甚(shen)至相伴终生,大(da)多数情(qing)况下(xia),以(yi)门诊保(bao)障(zhang)为主(zhu)。多位专(zhuan)家强(qiang)调(diao)随(sui)着医(yi)(yi)学的进步,很多的癌(ai)症(zheng)已经转变为依靠长(zhang)期服药控制的近似慢(man)(man)性(xing)病(bing)(bing)(bing)(bing)状态。

       (二)现状

       目(mu)(mu)前,各(ge)地(di)(di)(di)(di)(di)大(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)待遇政策(ce)的(de)(de)(de)称谓(wei)各(ge)异,有门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)大(da)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)特病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)慢(man)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)、门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)特定项目(mu)(mu)等。但(dan)是,其主要(yao)(yao)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)内(nei)容都是门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)慢(man)性病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)。这(zhei)些门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)慢(man)性病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)计划普(pu)遍(bian)采取按(an)(an)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种管理(li)、需(xu)要(yao)(yao)事先的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种鉴定进行准(zhun)入、定点医(yi)疗(liao)机构就医(yi)、以及(ji)限额支付为(wei)(wei)主的(de)(de)(de)管理(li)方(fang)式(shi)。当(dang)然(ran),在实践(jian)中(zhong),制度设计各(ge)异、差(cha)异巨大(da)。目(mu)(mu)前看(kan),绝大(da)多数(shu)地(di)(di)(di)(di)(di)区(qu)(qu)的(de)(de)(de)门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)慢(man)性病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)都是按(an)(an)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种管理(li)的(de)(de)(de)方(fang)式(shi),病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种多少不(bu)一(yi),以江(jiang)苏为(wei)(wei)例,最多的(de)(de)(de)南京(42个),最少的(de)(de)(de)是常州6个,且不(bu)同地(di)(di)(di)(di)(di)区(qu)(qu)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种之间重合(he)率(lv)不(bu)高(gao)。保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)范围则分(fen)为(wei)(wei)单(dan)建(jian)专门(men)(men)(men)目(mu)(mu)录(lu)(一(yi)般(ban)为(wei)(wei)药(yao)品目(mu)(mu)录(lu))和因循医(yi)保(bao)三个目(mu)(mu)录(lu)的(de)(de)(de)两种形式(shi)。结算方(fang)法也(ye)各(ge)不(bu)相同,按(an)(an)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种、按(an)(an)人头、按(an)(an)项目(mu)(mu)付费等各(ge)种方(fang)式(shi)在不(bu)同地(di)(di)(di)(di)(di)区(qu)(qu)都有实施。报销政策(ce),自(zi)付比例、支付限额、起付标准(zhun)等也(ye)各(ge)地(di)(di)(di)(di)(di)不(bu)同。这(zhei)些政策(ce)的(de)(de)(de)差(cha)异一(yi)方(fang)面(mian)取决于(yu)各(ge)地(di)(di)(di)(di)(di)普(pu)通(tong)(tong)门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)统筹的(de)(de)(de)待遇设置,如果(guo)普(pu)通(tong)(tong)门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)统筹待遇较高(gao)、则需(xu)要(yao)(yao)单(dan)建(jian)门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)慢(man)性病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种较少;另一(yi)方(fang)面(mian),也(ye)取决于(yu)各(ge)地(di)(di)(di)(di)(di)住(zhu)(zhu)院服务的(de)(de)(de)供给(ji)情况,很多地(di)(di)(di)(di)(di)方(fang)采取住(zhu)(zhu)院方(fang)式(shi)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)慢(man)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing),也(ye)使(shi)得门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)慢(man)性病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种较少。当(dang)然(ran),各(ge)地(di)(di)(di)(di)(di)政策(ce)的(de)(de)(de)差(cha)异也(ye)带来各(ge)地(di)(di)(di)(di)(di)门(men)(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)慢(man)性病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)支付待遇人群(qun)数(shu)量和比例的(de)(de)(de)巨大(da)差(cha)异。

       (三)取(qu)得的成绩

       专家们普遍(bian)认(ren)为(wei),目前的(de)(de)(de)门(men)诊慢性(xing)病(bing)(bing)制度(du)有(you)效(xiao)的(de)(de)(de)缓解了慢性(xing)病(bing)(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)疾病(bing)(bing)费(fei)(fei)用负担问题,提(ti)高了慢性(xing)病(bing)(bing)医药服务(wu)的(de)(de)(de)可及性(xing),改善(shan)了民众健康。同时,门(men)诊慢性(xing)病(bing)(bing)政策从政策导向(xiang)(xiang)上(shang)积(ji)极引(yin)导患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)到基层就医、定点就医、门(men)诊就医,减(jian)少了住院治疗(liao)(liao)慢性(xing)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)情况,提(ti)高了有(you)限医疗(liao)(liao)保障(zhang)资源(yuan)的(de)(de)(de)利(li)用效(xiao)率,部分(fen)管理(li)(li)较好的(de)(de)(de)地区也实现了对慢性(xing)病(bing)(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)有(you)效(xiao)管理(li)(li)。当然,也完成了支持公(gong)费(fei)(fei)医疗(liao)(liao)和劳保医疗(liao)(liao)顺畅向(xiang)(xiang)职工医保改革的(de)(de)(de)历(li)史任务(wu)。

       (四)存在(zai)的问题

       专家们(men)认为尽管(guan)之(zhi)前的(de)门诊慢性病(bing)保障机制取得了(le)较好的(de)效(xiao)果,但也(ye)存在一些不足。

       首先,与会(hui)的专家们重点讨论(lun)了当前(qian)门诊大病(bing)(bing)采取按病(bing)(bing)种保障所存在(zai)的问题。

       第一,按病(bing)(bing)种(zhong)保(bao)障(zhang),范围有限,难以穷(qiong)尽。一方(fang)面,对于虽非特定病(bing)(bing)种(zhong),但花(hua)费高额费用的(de)(de)人群并(bing)不(bu)公平,导致这类患者多采用门诊转住院方(fang)法,浪(lang)费了宝(bao)贵的(de)(de)医(yi)保(bao)资源。另一方(fang)面,随着(zhe)病(bing)(bing)种(zhong)数(shu)量(liang)的(de)(de)增加,享受慢病(bing)(bing)待遇的(de)(de)人数(shu)也越(yue)来越(yue)多,管理难度也日益增大。同时,病(bing)(bing)种(zhong)更(geng)新和替换困难,容易引发群体矛盾。

       第(di)二,纳入和调(diao)整病(bing)种(zhong)(zhong)缺乏(fa)长效管理(li)机(ji)制及明确(que)的办法和标准,应(ying)纳入多少病(bing)种(zhong)(zhong),应(ying)纳入哪(na)些(xie)病(bing)种(zhong)(zhong)难(nan)以明确(que)。在(zai)实践中,各地普遍按照信(xin)访渠(qu)道、群众和专(zhuan)家呼声(sheng)等方式、结(jie)合(he)经(jing)济承载能力来调(diao)整病(bing)种(zhong)(zhong)范围。

       第三,准入管理(li)是(shi)短板(ban),无论经办机构(gou)审(shen)核、亦(yi)或是(shi)医(yi)疗机构(gou)或第三方(fang)审(shen)核,都难(nan)逃(tao)部分病例假阳性的(de)问题。

       第(di)四,按病(bing)种管理(li)(li)如何精准化管理(li)(li)有待探索(suo)。部分地区为慢性病(bing)建立了专门的(de)药品目录,但药品目录的(de)确定规则尚(shang)存在差异(yi)。

       基于(yu)这些认识(shi),多(duo)位专家提(ti)出应按费用(yong)高(gao)低(di)设定(ding)(ding)门诊慢(man)(man)性病(bing)(bing)待(dai)遇(yu),统(tong)筹基金支付门诊待(dai)遇(yu)的第(di)一考量应是高(gao)额费用(yong),不宜事前确立病(bing)(bing)种(zhong),从而解决当前按病(bing)(bing)种(zhong)管(guan)理(li)(li)的诸多(duo)问(wen)题和(he)矛盾。当然,也有专家提(ti)出,在(zai)按费用(yong)管(guan)理(li)(li)的门诊大病(bing)(bing)待(dai)遇(yu)下,仍需按病(bing)(bing)种(zhong)的管(guan)理(li)(li)方式,只是此时罹患特(te)定(ding)(ding)的慢(man)(man)性病(bing)(bing)病(bing)(bing)种(zhong)不再是待(dai)遇(yu)有无的起(qi)点,而是医(yi)保(bao)定(ding)(ding)向提(ti)供健(jian)康干预和(he)特(te)定(ding)(ding)慢(man)(man)性病(bing)(bing)管(guan)理(li)(li)的起(qi)点,特(te)别是部分健(jian)康干预可以取得(de)切实效果的慢(man)(man)性病(bing)(bing)病(bing)(bing)种(zhong)。

       此外,有多位专(zhuan)家专(zhuan)门(men)(men)强(qiang)调(diao)门(men)(men)诊(zhen)服务频繁、真实性(xing)和合理(li)(li)性(xing)审(shen)核困(kun)难、人群规模大的(de)特点,以(yi)青岛为例,其一年接近(jin)三千万门(men)(men)诊(zhen)人次,强(qiang)调(diao)门(men)(men)诊(zhen)待(dai)遇难以(yi)有效(xiao)管(guan)理(li)(li)。门(men)(men)诊(zhen)统(tong)筹和门(men)(men)诊(zhen)慢病待(dai)遇的(de)管(guan)理(li)(li)成为了医保实际经办工作的(de)难点和痛点。这(zhei)也(ye)使很多地(di)区对普通门(men)(men)诊(zhen)统(tong)筹也(ye)存(cun)在(zai)“管(guan)不住(zhu)”或“管(guan)不好(hao)”的(de)想(xiang)法,导致门(men)(men)诊(zhen)统(tong)筹多仅(jin)提供象征性(xing)待(dai)遇。

       还有专家(jia)提(ti)出尽管我国医(yi)疗保险为(wei)慢(man)(man)性病(bing)(bing)患者(zhe)支付(fu)了诸(zhu)多(duo)费(fei)用,但是限于诸(zhu)多(duo)服务(wu)供(gong)给(ji)侧的(de)原因(如(ru)服务(wu)供(gong)给(ji)高度专科化(hua)、基层医(yi)疗机构缺乏活(huo)力、全科医(yi)生签(qian)而(er)不约等),导致目(mu)前慢(man)(man)性病(bing)(bing)患者(zhe)多(duo)为(wei)仅有慢(man)(man)性病(bing)(bing)待(dai)遇,但缺乏有效、有针对的(de)慢(man)(man)性病(bing)(bing)管理。

       另外,专家(jia)们还提出(chu)了如下问题:一是(shi)(shi)不(bu)(bu)同地区(qu)间门诊(zhen)(zhen)慢(man)(man)(man)(man)性病(bing)(bing)差(cha)异较大,既不(bu)(bu)利于地区(qu)间的待遇公平,也为实现(xian)门诊(zhen)(zhen)待遇的顺畅(chang)异地就(jiu)(jiu)医造成了障碍,建议(yi)国家(jia)逐(zhu)步统一门诊(zhen)(zhen)慢(man)(man)(man)(man)性病(bing)(bing)相关待遇设置。二(er)是(shi)(shi)部(bu)分地区(qu)保障水平不(bu)(bu)高,部(bu)分慢(man)(man)(man)(man)性病(bing)(bing)患(huan)者个人负担(dan)仍(reng)较重。三是(shi)(shi)大部(bu)分地区(qu)长期在基层就(jiu)(jiu)医的慢(man)(man)(man)(man)性病(bing)(bing)患(huan)者数(shu)量非常有限。四(si)是(shi)(shi)在应对门诊(zhen)(zhen)慢(man)(man)(man)(man)性病(bing)(bing)管理角度,经办(ban)机构仍(reng)呈现(xian)经办(ban)能力不(bu)(bu)足的问题。

       从患者角(jiao)度看,慢性病(bing)管理的现(xian)状

       从筹(chou)资(zi)渠(qu)道看,目前的门诊慢(man)性(xing)病管理分别(bie)由(you)基(ji)本公共卫生(sheng)服(fu)务(wu)(wu)资(zi)金和基(ji)本医疗保险基(ji)金两个渠(qu)道筹(chou)资(zi)和支付(fu),分别(bie)提供慢(man)性(xing)病患者(zhe)的“防”、“治(zhi)”服(fu)务(wu)(wu)。

       在全国的(de)(de)绝大多数(shu)地区(qu),政府(fu)将慢(man)性(xing)病(bing)管(guan)理(li)(li)作为一项重(zhong)要(yao)的(de)(de)基本公共卫(wei)生(sheng)(sheng)服(fu)务(wu),按照辖区(qu)内常住人(ren)口数(shu)和(he)人(ren)头(tou)费标准拨(bo)付(fu)资金。有专家强调,慢(man)性(xing)病(bing)管(guan)理(li)(li)是(shi)基本公共卫(wei)生(sheng)(sheng)服(fu)务(wu)的(de)(de)主(zhu)要(yao)内容,也是(shi)最大的(de)(de)费用支出点,往(wang)往(wang)占(zhan)到(dao)公共卫(wei)生(sheng)(sheng)服(fu)务(wu)经费的(de)(de)50%以上。但尽管(guan)如(ru)此,由于(yu)基本公共卫(wei)生(sheng)(sheng)服(fu)务(wu)的(de)(de)慢(man)病(bing)管(guan)理(li)(li)更(geng)侧重(zhong)数(shu)据的(de)(de)监测管(guan)理(li)(li),民众对(dui)其普遍(bian)缺乏关注和(he)获(huo)得(de)感。

       基(ji)本医(yi)(yi)疗保(bao)险支付的(de)慢(man)(man)性病(bing)保(bao)障(zhang)待(dai)遇,则(ze)不仅限于(yu)(yu)社区(qu)(qu)的(de)门诊(zhen)(zhen)慢(man)(man)性病(bing)待(dai)遇,还包括慢(man)(man)性病(bing)患者在(zai)二(er)、三级(ji)医(yi)(yi)院门诊(zhen)(zhen)及住院治疗慢(man)(man)性病(bing)的(de)相关费用。从全国(guo)绝(jue)大多数的(de)地区(qu)(qu)看,慢(man)(man)性病(bing)诊(zhen)(zhen)疗服(fu)务(wu)呈现专科化(hua)(hua)(源(yuan)自基(ji)层医(yi)(yi)疗机构和(he)全科医(yi)(yi)生(sheng)缺(que)乏活力)、大医(yi)(yi)院化(hua)(hua)(如浙(zhe)江三级(ji)医(yi)(yi)院的(de)50%以(yi)上(shang)门诊(zhen)(zhen)量为(wei)慢(man)(man)性病(bing))、住院化(hua)(hua)(源(yuan)自公(gong)立医(yi)(yi)疗机构的(de)病(bing)床数量的(de)快速上(shang)涨(zhang))的(de)特点。而专科门诊(zhen)(zhen)服(fu)务(wu)更(geng)呈现为(wei)挂(gua)号时(shi)间长(zhang)、等待(dai)时(shi)间长(zhang)、缴费时(shi)间长(zhang)、问(wen)诊(zhen)(zhen)时(shi)间短(duan)、诊(zhen)(zhen)疗医(yi)(yi)生(sheng)频繁更(geng)换而缺(que)乏诊(zhen)(zhen)疗服(fu)务(wu)的(de)体系化(hua)(hua)和(he)连续(xu)性的(de)情(qing)况,并不利于(yu)(yu)患者的(de)慢(man)(man)性病(bing)管理。

       有专家(jia)提出主要承担慢(man)性病管理(li)的(de)基层(ceng)医疗机构(gou)呈(cheng)现两(liang)(liang)种状况:一(yi)种是(shi)限于公益一(yi)类事业(ye)单(dan)位的(de)属性、收支(zhi)两(liang)(liang)条线下“工作(zuo)量和收入关联”不(bu)大的(de)基层(ceng)医疗机构(gou),往往缺(que)乏活(huo)力(li),多数呈(cheng)现签(qian)而不(bu)约(yue)、缺(que)乏有效(xiao)慢(man)性病管理(li)的(de)状态。另一(yi)种是(shi)有活(huo)力(li)的(de)基层(ceng)医疗机构(gou),则基本(ben)呈(cheng)现鼓励患者反复就(jiu)医、频繁开药的(de)状态,慢(man)性病管理(li)也多未有效(xiao)实(shi)现。

       慢(man)性(xing)病管理机(ji)制创(chuang)新的宏观(guan)环境

       与会专(zhuan)家认(ren)为,目前讨论慢(man)性(xing)病管理需基于(yu)如下宏(hong)观环境:

       第(di)一,慢(man)性病(bing)(bing)成为最主(zhu)要(yao)的(de)(de)(de)(de)健康(kang)威胁(xie)和疾(ji)病(bing)(bing)负担(dan)。随着经(jing)济社会发展(zhan)、生活(huo)方式(shi)的(de)(de)(de)(de)改变(bian),以及不断加快、加重的(de)(de)(de)(de)老(lao)龄化(hua),我(wo)国(guo)产生了一个庞大的(de)(de)(de)(de)慢(man)性病(bing)(bing)人群,部(bu)分(fen)疾(ji)病(bing)(bing)也(ye)正逐步(bu)从(cong)罕见病(bing)(bing)向常见的(de)(de)(de)(de)慢(man)性病(bing)(bing)转变(bian),慢(man)性病(bing)(bing)特别是(shi)心脑血(xue)管病(bing)(bing)、恶性肿瘤(liu)、呼吸系统(tong)疾(ji)病(bing)(bing),已经(jing)成为主(zhu)要(yao)的(de)(de)(de)(de)致死因素(su)。部(bu)分(fen)专家从(cong)本(ben)地实践角度提出(chu),慢(man)性病(bing)(bing)对医保(bao)基金的(de)(de)(de)(de)消耗接近一半。有专家强调,老(lao)龄化(hua)也(ye)会导致我(wo)国(guo)医保(bao)未来筹资(zi)能力的(de)(de)(de)(de)逐步(bu)下(xia)滑。

       第二,随着我国医(yi)药卫生事业(ye)(ye)的(de)发展,医(yi)疗服务(wu)(wu)供给体系(xi)发生了巨大(da)变(bian)化,早已结束了之前“缺医(yi)少药”的(de)状态(tai),医(yi)疗服务(wu)(wu)可及性极大(da)丰(feng)富,健康管理企(qi)业(ye)(ye)和相(xiang)关技术日益进步(bu),这为(wei)(wei)进一(yi)步(bu)整(zheng)合(he)各类(lei)服务(wu)(wu)、提供全周期的(de)慢(man)(man)性病管理服务(wu)(wu)奠定(ding)了基(ji)础。同时,互联(lian)网(wang)(wang)+、物联(lian)网(wang)(wang)、可穿戴式设备等新技术、新业(ye)(ye)态(tai)的(de)出现(xian)和发展,为(wei)(wei)实现(xian)慢(man)(man)性病精(jing)准管理提供了可能。

       第(di)(di)三(san),宏观政(zheng)策环境的(de)(de)(de)推(tui)动(dong)。一(yi)是健(jian)康(kang)中国(guo)(guo)建设(she)的(de)(de)(de)要求,推(tui)动(dong)慢(man)(man)性病(bing)的(de)(de)(de)有(you)效管(guan)(guan)(guan)理成为了政(zheng)策目标,需要思考医(yi)(yi)疗(liao)保(bao)障如何(he)在(zai)健(jian)康(kang)中国(guo)(guo)建设(she)中发挥作用。二(er)是深化医(yi)(yi)改的(de)(de)(de)要求,要求推(tui)动(dong)分级诊疗(liao)、完善(shan)服务体(ti)系,调整(zheng)医(yi)(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)、特(te)别是基(ji)(ji)层医(yi)(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)的(de)(de)(de)运行(xing)机(ji)制(zhi),也要求加(jia)强监管(guan)(guan)(guan)、整(zheng)合现有(you)的(de)(de)(de)信(xin)息系统。三(san)是国(guo)(guo)务院防(fang)治(zhi)慢(man)(man)性病(bing)中长期规划和分级诊疗(liao)制(zhi)度(du)建设(she),第(di)(di)一(yi)次梳理了我国(guo)(guo)现代慢(man)(man)性病(bing)防(fang)治(zhi)各(ge)部(bu)门的(de)(de)(de)分工职责,提出了急慢(man)(man)分治(zhi)的(de)(de)(de)理念,核心是建立基(ji)(ji)于(yu)慢(man)(man)性病(bing)管(guan)(guan)(guan)理为主(zhu)要内容、构(gou)建以家庭医(yi)(yi)生制(zhi)度(du)为中心的(de)(de)(de)有(you)序诊疗(liao)体(ti)制(zhi)。四是新近成立的(de)(de)(de)国(guo)(guo)家医(yi)(yi)疗(liao)保(bao)障局,整(zheng)合了医(yi)(yi)保(bao)资源和相(xiang)关(guan)职能及工具,应该从健(jian)康(kang)管(guan)(guan)(guan)理和风(feng)险防(fang)控(kong)角度(du)对慢(man)(man)性病(bing)管(guan)(guan)(guan)理进(jin)行(xing)新的(de)(de)(de)思考和政(zheng)策调整(zheng)。

       第四,医保治(zhi)理(li)能力有了长足(zu)进步,经办队伍逐(zhu)步完(wan)善。加之,当前大数(shu)据(ju)分析、人工(gong)智能、互联网技术的(de)逐(zhu)步兴起(qi),医保在管理(li)工(gong)具、管理(li)体系上也在逐(zhu)步创新。在新的(de)形(xing)势和新的(de)技术环境下可(ke)能寻找到破解慢性病管理(li)难的(de)工(gong)具。

       慢性病管理机制创新面(mian)临的(de)挑战

       第一,医疗(liao)服务体系还需进(jin)一步改(gai)进(jin),才能适应(ying)慢性病(bing)管理的需要。

       一(yi)是目前的医(yi)疗卫生(sheng)服务体系(xi)建设(she)思路尚(shang)存在问题(ti),很多(duo)地(di)方(fang)简单将医(yi)院建设(she)等同于民众的健康(kang)改善(shan),现实中大医(yi)院越(yue)(yue)来越(yue)(yue)多(duo)、医(yi)院越(yue)(yue)来越(yue)(yue)大,但是民众的健康(kang)指标反而没(mei)有改善(shan),住院率还在不断(duan)上升(sheng)。

       二(er)是尽管(guan)目(mu)前(qian)的(de)医疗服(fu)务可及性极大改善(shan),但对疾病预防、处置、康(kang)复(fu)以及临终(zhong)关怀(huai)等全过程的(de)管(guan)理(li)机制(zhi)还没有形(xing)成;医疗机构的(de)有序分工定位(wei)、上下(xia)转(zhuan)诊的(de)机制(zhi)也尚未(wei)建立。

       三是医(yi)疗服务(wu)供给体系与医(yi)保支付(fu)(fu)方之间的协同机(ji)制(zhi)也(ye)未真正(zheng)形成。受限于公立医(yi)院改革(ge)(ge)滞后、薪酬制(zhi)度改革(ge)(ge)缓慢等原因,医(yi)保支付(fu)(fu)方式(shi)(shi)的激(ji)励机(ji)制(zhi)尚(shang)未有效影响到医(yi)生行为。医(yi)疗机(ji)构对(dui)于支付(fu)(fu)方式(shi)(shi)的应(ying)对(dui)仍然(ran)是寻找漏洞的“上有政策、下有对(dui)策”式(shi)(shi)的策略应(ying)对(dui),多(duo)数医(yi)疗机(ji)构尚(shang)未通(tong)过(guo)自(zi)身变革(ge)(ge)来(lai)适应(ying)支付(fu)(fu)方式(shi)(shi)改革(ge)(ge)。

       第(di)二,医(yi)保对实现(xian)有效的(de)慢性病管(guan)理尚缺乏思(si)路。

       一(yi)是(shi)门诊(zhen)(zhen)统(tong)筹的(de)费(fei)(fei)用管(guan)理难度远高于(yu)住院(yuan)(yuan)。住院(yuan)(yuan)费(fei)(fei)用受限(xian)于(yu)床(chuang)日费(fei)(fei)用和总床(chuang)位数,可以基本(ben)控制基金支出总额。但(dan)门诊(zhen)(zhen)费(fei)(fei)用发生频(pin)繁、可及性(xing)(xing)更(geng)强、滥用的(de)可能性(xing)(xing)也更(geng)高,需(xu)要强化监(jian)(jian)(jian)管(guan)。同(tong)时(shi),有(you)专家(jia)提出慢性(xing)(xing)病患(huan)者的(de)门诊(zhen)(zhen)服务和住院(yuan)(yuan)服务不能切开(kai)管(guan)理,需(xu)要防止某一(yi)方费(fei)(fei)用管(guan)控严格(ge)后,向其他(ta)方的(de)转(zhuan)移和腾挪(nuo)。但(dan)是(shi)受限(xian)于(yu)当(dang)前经(jing)办机构的(de)人员等(deng)资(zi)源配备,难以实现有(you)效的(de)监(jian)(jian)(jian)管(guan)。有(you)专家(jia)以天津举(ju)例,由于(yu)天津较(jiao)高的(de)门诊(zhen)(zhen)待遇,其医(yi)保监(jian)(jian)(jian)督检查所的(de)主(zhu)要任务就(jiu)是(shi)监(jian)(jian)(jian)督门诊(zhen)(zhen)费(fei)(fei)用。

       二是尽管多方面都(dou)认同慢性病患者应(ying)该(gai)在基(ji)层就医(yi),但受限于基(ji)层医(yi)疗(liao)机构的诊疗(liao)能力(li)、长期以(yi)来的自(zi)由(you)就医(yi)习惯等原(yuan)因,各个部门在现实管理对于强制基(ji)层就医(yi)的分级诊疗(liao)政策的执行仍存在很大压力(li)。

       三是大多数专(zhuan)(zhuan)(zhuan)家(jia)并不(bu)(bu)认同(tong)所(suo)谓住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)率高是因为缺乏门诊(zhen)待(dai)(dai)遇、提高门诊(zhen)待(dai)(dai)遇就(jiu)能将(jiang)部分不(bu)(bu)应(ying)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)患者疏解到门诊(zhen)上(shang)去的(de)(de)(de)(de)观(guan)点。这些(xie)专(zhuan)(zhuan)(zhuan)家(jia)认为北京(jing)参保(bao)人(ren)的(de)(de)(de)(de)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)率低,不(bu)(bu)能简单归结于门诊(zhen)保(bao)障(zhang)水平高所(suo)形成的(de)(de)(de)(de)门诊(zhen)对住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)置(zhi)换。其(qi)根(gen)本原(yuan)因是北京(jing)作(zuo)为医(yi)学(xue)中(zhong)心(xin)城市(shi),全国(guo)人(ren)民到北京(jing)就(jiu)医(yi)导致北京(jing)优质医(yi)疗资源的(de)(de)(de)(de)短缺,较难出(chu)现(xian)轻病入院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)情况。有(you)专(zhuan)(zhuan)(zhuan)家(jia)还(hai)举(ju)了自己管(guan)理实践中(zhong)的(de)(de)(de)(de)例(li)子(zi),提出(chu)在预算(suan)总额固(gu)定的(de)(de)(de)(de)情况下,医(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)管(guan)理者并不(bu)(bu)愿(yuan)意将(jiang)预算(suan)从住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)调(diao)整(zheng)到门诊(zhen)。也有(you)专(zhuan)(zhuan)(zhuan)家(jia)直白的(de)(de)(de)(de)描述,即便提供很高的(de)(de)(de)(de)门诊(zhen)保(bao)障(zhang)待(dai)(dai)遇,但由于病床的(de)(de)(de)(de)客观(guan)存在,也仍(reng)难以有(you)效降低住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)率。有(you)专(zhuan)(zhuan)(zhuan)家(jia)专(zhuan)(zhuan)(zhuan)门提出(chu)并非所(suo)谓的(de)(de)(de)(de)门诊(zhen)置(zhi)换住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)服(fu)务(wu),准确的(de)(de)(de)(de)说(shuo)应(ying)该(gai)是全科医(yi)学(xue)服(fu)务(wu)替代专(zhuan)(zhuan)(zhuan)科医(yi)学(xue)服(fu)务(wu),需要以有(you)效的(de)(de)(de)(de)、有(you)活力(li)的(de)(de)(de)(de)全科医(yi)学(xue)服(fu)务(wu)市(shi)场为前提,而不(bu)(bu)是先行建立(li)待(dai)(dai)遇,过(guo)早的(de)(de)(de)(de)提供待(dai)(dai)遇反而可能导致市(shi)场的(de)(de)(de)(de)扭曲。

来(lai)源:中国医疗保险

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